Атестаційна архітектурно-будівельна комісія
_________________________________________
_________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові особи,яка подає заяву)
Паспорт серії _________ № _________________
виданий (ким) ____________________________
_________________________________________
дата видачі _______________________________
РНОКПП ________________________________
Місце реєстрації за паспортом: (індекс, область,
район, місто/село, вулиця, будинок, квартира)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Конт. телефон: ____________________________
E-mail: __________________________________
Кваліфікаційний сертифікат, який маю намір замінити серія АТ № _____________

ЗАЯВА
В умовах дії воєнного стану, керуючись пунктами 2, 21 Постанови Кабінету Міністрів України від 23 травня 2011 р. № 554 «Деякі питання професійної атестації виконавців окремих видів робіт (послуг), пов'язаних із створенням об’єктів архітектури» (із змінами внесеними Постановою Кабінету Міністрів України від 29 березня 2022 р. № 384) прошу видати мені кваліфікаційний сертифікат інженера технічного нагляду кваліфікаційного рівня:
____________________________________________________________________________________ ,
провідний інженер з технічного нагляду
інженер з технічного нагляду І категорії

з правом виконання робіт (послуг) пов’язаних із, створенням об’єктів архітектури, спроможність виконання яких визначено кваліфікаційним сертифікатом, зокрема:
____________________________________________________________________________________ .
технічний нагляд за будівництвом будівель і споруд щодо об’єктів будівництва класу наслідків (відповідальності) СС1, СС2, СС3
технічний нагляд за будівництвом будівель і споруд щодо об’єктів будівництва класу наслідків (відповідальності) СС1, СС2
технічний нагляд за будівництвом автомобільних доріг щодо об’єктів будівництва класу наслідків (відповідальності) СС1, СС2, СС3
технічний нагляд за будівництвом автомобільних доріг щодо об’єктів будівництва класу наслідків (відповідальності) СС1, СС2

Із законодавством щодо проведення професійної атестації, розміром та порядком внесення плати за її проведення, правилами і стандартами професійної діяльності інженерів з технічного нагляду ознайомлений, вимоги цих документів визнаю і зобов’язуюсь виконувати в повному обсязі.
Формування та подання заяви здійснюється з урахуванням вимог, визначених статтею 26-1 Закону України «Про регулювання містобудівної діяльності».
Несу відповідальність за відповідність кваліфікаційним вимогам, за достовірність наданої інформації, за підтвердження досвіду виконання відповідних робіт (послуг), визначеним пунктом 2 Постанови Кабінету Міністрів України від 23 травня 2011 р. № 554, та зобов’язуюся надати документи згідно вимог статті 17 Закону України «Про архітектурну діяльність» для проведення професійної атестації у двомісячний строк після припинення чи скасування воєнного стану.
У разі невиконання чи неналежного виконання мною будь-якого із зобов’язань, 
що передбачені цією заявою, прошу позбавити мене кваліфікаційного сертифіката, виданого 
на підставі цієї заяви згідно із підпунктом 1 пункту 17 Порядку проведення професійної атестації виконавців окремих видів робіт (послуг), пов’язаних із створенням об’єктів архітектури, затвердженого Постановою № 554.
Ця заява є безвідкличною, тобто такою, яка не може бути відкликана мною повністю 
або частково в односторонньому порядку.

_________________          _________________________          _________________________________
                 (дата)                                           (підпис)                                                     (прізвище  та  ініціали)